¿Se puede operar una metástasis? Qué cambia en el tratamiento cuando hay diseminación
Es una de las preguntas que más aparecen en la consulta, y una de las que más confusión genera. Si yo tengo un tumor con metástasis, ¿lo puedo operar? Y la pregunta hermana, que suele venir con cierta angustia: ¿cómo puede ser que a otra persona con el mismo tumor que yo la operaron y listo, y a mí me dan cirugía más quimioterapia, o directamente no me operan?
En Metástasis: la semilla y el terreno explicamos qué es la metástasis y por qué depende tanto de la célula que viaja como del organismo que la recibe. Este artículo se ocupa de la decisión que viene después: qué cambia en el tratamiento cuando la enfermedad ya no está en un solo lugar, por qué la cirugía deja de ser la respuesta automática, y cuáles son las excepciones.
Dos preguntas distintas que suelen mezclarse
Cuando hay metástasis, la cirugía puede plantearse sobre dos blancos diferentes, y la respuesta es distinta para cada uno.
La primera pregunta es si tiene sentido operar el tumor primario (el de origen) cuando ya existen metástasis en otros órganos. La segunda es si tiene sentido operar las metástasis mismas. Buena parte de la confusión viene de tratar las dos como si fueran una sola.
Operar el tumor primario cuando hay metástasis
Durante décadas se asumió que sacar el tumor de origen tenía que ayudar: menos enfermedad en el cuerpo, menos de donde salgan nuevas células. Pero cuando se la puso a prueba en ensayos clínicos aleatorizados, el resultado fue otro.
En cáncer de mama con metástasis al diagnóstico, cuatro ensayos aleatorizados compararon operar el tumor de la mama contra no operarlo, en mujeres que recibían tratamiento sistémico. Tres no encontraron beneficio en supervivencia: el ensayo indio del Tata Memorial (Badwe y col., 2015), el ensayo austríaco y el ensayo norteamericano EA2108 (Khan y col., 2022). Solo el ensayo turco MF07-01 mostró una mejora, concentrada en subgrupos específicos (Soran y col., 2018).
En cáncer de colon con metástasis que no se pueden resecar, el ensayo japonés iPACS llegó al mismo lugar: operar el tumor del colon antes de la quimioterapia no mejoró la supervivencia, y el ensayo se detuvo antes de tiempo por futilidad (Kanemitsu y col., 2021).
Por eso las guías internacionales coinciden en un punto: cuando hay metástasis que no pueden extirparse, el tumor primario en general no se opera, salvo que esté causando una complicación. Y las complicaciones existen. Un tumor que obstruye el intestino, que sangra, que perfora o que infecta tiene que resolverse quirúrgicamente, porque esa complicación es más peligrosa que la cirugía. Ahí la operación no busca curar la enfermedad: busca que la persona pueda seguir viviendo y tratándose.
Por qué sacar el tumor puede empeorar las cosas
La pregunta lógica es por qué. Si hay menos tumor, ¿por qué no mejora el pronóstico? La biología tiene dos respuestas, y las dos tienen que ver con el terreno.
El tumor primario frena a sus propias metástasis
Judah Folkman demostró en la década de 1990 que algunos tumores primarios secretan sustancias, como la angiostatina, que inhiben la formación de vasos sanguíneos en las metástasis a distancia y las mantienen pequeñas y dormidas (O'Reilly y col., 1994). Al extirpar el primario, esa inhibición desaparece. En los modelos animales, las metástasis empezaron a crecer a los pocos días de la cirugía. El tumor de origen funciona, en cierto modo, como un regulador de las células que se le escaparon.
La cicatrización crea un terreno favorable
Toda cirugía deja una herida, y toda herida necesita cicatrizar. Para eso el organismo libera factores de crecimiento, moléculas inflamatorias y señales que estimulan la formación de vasos nuevos. Ese es exactamente el ambiente que las células tumorales dispersas necesitan para despertar y crecer. Un estudio del MIT mostró que la respuesta sistémica a una herida quirúrgica, incluso lejos del tumor, provocaba el crecimiento de células tumorales que hasta entonces estaban controladas por el sistema inmune (Krall y col., 2018).
Y mostró algo más: cuando se bloqueaba la inflamación de la herida con un antiinflamatorio durante los días de la cirugía, ese despertar no ocurría.
Las dos cosas juntas explican el resultado de los ensayos. Al operar un primario cuando hay enfermedad diseminada, se retira el freno de las metástasis y, al mismo tiempo, se les ofrece un caldo de cultivo. Se genera una complicación tratando de generar un beneficio.
Operar las metástasis: cuándo sí
La segunda pregunta tiene una respuesta distinta, y acá la cirugía recupera un lugar importante.
Cuando las metástasis son pocas, están en un solo órgano o en pocos, y pueden extirparse por completo, la situación cambia. Es lo que se denomina enfermedad oligometastásica, un concepto que la oncología definió formalmente en los últimos años y que tratamos en el artículo sobre metástasis (Guckenberger y col., 2020). En ese escenario, operar las lesiones secundarias, o tratarlas con radioterapia muy focalizada, puede hacerse con intención curativa.
El ejemplo más claro es el cáncer de colon con metástasis en el hígado. Cuando esas metástasis pueden resecarse en su totalidad, la cirugía hepática es un tratamiento estándar, y una proporción de pacientes sigue viva y sin enfermedad diez años después, algo que la oncología considera curación (Tomlinson y col., 2007). Lo mismo ocurre, en casos seleccionados, con metástasis pulmonares de distintos tumores y con metástasis hepáticas de cáncer de mama.
La diferencia con el escenario anterior es la palabra "totalidad". Si se puede sacar toda la enfermedad visible, la cirugía tiene sentido curativo. Si se saca una parte y queda el resto, aparecen los dos problemas que describimos: se retira el freno y se abre el terreno.
Por qué antes de operar se pide un estudio de cuerpo entero
Todo lo anterior explica una práctica habitual que a veces genera dudas: encontrarse una lesión en un órgano y, antes de que nadie hable de operar, recibir una orden de PET o de tomografía de cuerpo entero.
El objetivo es saber si la enfermedad está en un solo lugar o si ya está en varios. Si está circunscripta, la cirugía puede ser curativa y se hace cuanto antes. Si hay lesiones a distancia, la decisión cambia por completo, y operar el primario sin saberlo puede ser un error. El estudio de cuerpo entero es lo que permite elegir bien.
El informe de la biopsia agrega otra capa. Cuando describe un carcinoma invasor que ha alcanzado vasos sanguíneos o linfáticos, está diciendo que las células tumorales tuvieron acceso a la circulación, y que la enfermedad puede estar diseminada aunque las imágenes todavía no lo muestren. Por eso dos pacientes con un tumor en el mismo órgano reciben tratamientos distintos. La decisión depende del grado de invasión y del grado de diferenciación de las células, que desarrollamos en Grados de diferenciación celular. No a todos los pacientes se los trata igual, porque no todos tienen la misma enfermedad.
Qué cambia en el abordaje cuando la enfermedad está diseminada
Si la metástasis es, por definición, una enfermedad que ya circula por el organismo, el tratamiento tiene que pensarse en términos del organismo entero. La quimioterapia, la inmunoterapia, la terapia hormonal y las terapias dirigidas son tratamientos sistémicos, y por eso son la base en la enfermedad diseminada.
La Terapia Metabólica trabaja en el mismo plano. Como explicamos en Bloqueo metabólico del cáncer, su objetivo es modificar las condiciones que las células tumorales necesitan para establecerse y crecer, en cualquier lugar donde estén: la glucosa y la insulina circulantes, la inflamación sistémica, la disponibilidad de hierro, la capacidad del sistema inmune de reconocerlas. Un terreno menos favorable actúa sobre todas las lesiones a la vez, incluidas las que todavía no se ven.
Y hay un momento en que esto importa de manera particular: la ventana que rodea a una cirugía. Si la cicatrización libera los factores que despiertan a las células dormidas, llegar a la operación con la inflamación controlada, la insulina baja, la masa muscular preservada y el sistema inmune en buenas condiciones es una forma de cerrar esa ventana. Es parte de lo que busca la prehabilitación, y es una de las razones por las que el terreno se trabaja antes de operar, no solo después.
Qué puede preguntarle el paciente a su equipo
Las decisiones quirúrgicas en la enfermedad metastásica son de las más complejas de la oncología y las toma el equipo tratante con toda la información del caso. Pero hay preguntas que ayudan a entender la lógica:
- ¿La enfermedad está en un solo lugar o en varios? ¿Ya se hizo un estudio de cuerpo entero?
- Si se propone cirugía, ¿es con intención curativa o para resolver una complicación?
- Si hay metástasis, ¿se pueden extirpar en su totalidad o quedaría enfermedad?
- ¿Qué dice el informe sobre invasión vascular y grado de diferenciación, y cómo influye en el plan?
Entender la respuesta a estas preguntas no cambia la decisión, pero cambia la relación del paciente con ella.
Conclusión
Cuando hay metástasis, operar el tumor de origen no mejora la supervivencia en la mayoría de los casos, y los ensayos aleatorizados en mama y colon lo confirmaron. La biología explica por qué: el tumor primario frena a sus propias metástasis, y la cicatrización de la cirugía les ofrece el terreno que necesitan para crecer. La cirugía conserva un lugar claro en dos escenarios: cuando una complicación lo exige, y cuando la enfermedad es oligometastásica y puede extirparse por completo, donde puede ser curativa.
Por eso antes de operar se estudia el cuerpo entero, y por eso dos pacientes con el mismo tumor reciben tratamientos distintos. Y por eso, frente a una enfermedad que ya no está en un solo lugar, el abordaje tiene que ser sistémico: con el tratamiento oncológico que actúa sobre las células, y con la Terapia Metabólica que actúa sobre el terreno donde esas células intentan establecerse.
Aviso médico
Este artículo tiene fines informativos y no reemplaza la consulta médica. Las decisiones sobre cirugía en pacientes con enfermedad metastásica son individuales y las toma el equipo oncológico y quirúrgico tratante con toda la información del caso. Los conceptos generales descriptos tienen excepciones según el tipo de tumor, su extensión y las características de cada persona. La Terapia Metabólica es complementaria y no reemplaza al tratamiento oncológico indicado. Regemet no atiende urgencias: ante una emergencia, acudí al centro de salud más cercano.
Referencias
- Badwe R, Hawaldar R, Nair N, et al. Locoregional treatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer: an open-label randomised controlled trial. The Lancet Oncology. 2015;16(13):1380-1388. Link
- Khan SA, Zhao F, Goldstein LJ, et al. Early Local Therapy for the Primary Site in De Novo Stage IV Breast Cancer: Results of a Randomized Clinical Trial (EA2108). Journal of Clinical Oncology. 2022;40(9):978-987. Link
- Soran A, Ozmen V, Ozbas S, et al. Randomized Trial Comparing Resection of Primary Tumor with No Surgery in Stage IV Breast Cancer at Presentation: Protocol MF07-01. Annals of Surgical Oncology. 2018;25(11):3141-3149. Link
- Kanemitsu Y, Shitara K, Mizusawa J, et al. Primary Tumor Resection Plus Chemotherapy Versus Chemotherapy Alone for Colorectal Cancer Patients With Asymptomatic, Synchronous Unresectable Metastases (JCOG1007; iPACS): A Randomized Clinical Trial. Journal of Clinical Oncology. 2021;39(10):1098-1107. Link
- O'Reilly MS, Holmgren L, Shing Y, et al. Angiostatin: a novel angiogenesis inhibitor that mediates the suppression of metastases by a Lewis lung carcinoma. Cell. 1994;79(2):315-328. Link
- Krall JA, Reinhardt F, Mercury OA, et al. The systemic response to surgery triggers the outgrowth of distant immune-controlled tumors in mouse models of dormancy. Science Translational Medicine. 2018;10(436):eaan3464. Link
- Guckenberger M, Lievens Y, Bouma AB, et al. Characterisation and classification of oligometastatic disease: a European Society for Radiotherapy and Oncology and European Organisation for Research and Treatment of Cancer consensus recommendation. The Lancet Oncology. 2020;21(1):e18-e28. Link
- Tomlinson JS, Jarnagin WR, DeMatteo RP, et al. Actual 10-year survival after resection of colorectal liver metastases defines cure. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(29):4575-4580. Link
- Tohme S, Simmons RL, Tsung A. Surgery for Cancer: A Trigger for Metastases. Cancer Research. 2017;77(7):1548-1552. Link